医療法人 菅原クリニック

初診のご予約

Reservation form

初診の方専用の予約

予約カレンダー

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■(空きあり、18歳未満可)
■(空きあり、18歳以上のみ)
■ 予約不可

※初診の方専用のご予約フォームとなります。
※ご予約は1日2~3組までとなります。
※1か月前からご予約可能です。
※ご予約は前日の昼12時までとなっております。
※下記予約フォーム送信の上、当院からの返信でご予約確定となります。
※お電話でのご予約は承っておりません。予めご了承ください。
※問診表をクリックするとPDFが開きますので、印刷してお持ちいただくと待ち時間が少なくご案内できます。
※初診当日は丁寧に検査・聞き取りをするため9時までにご来院ください。
※前医のあるかたは、紹介状(診療情報提供書)をご持参いただくか、こちらからの返信メールに添付してくださいください(必須)。
※Due to staff vacancies affecting our ability to provide language assistance, the clinic will temporarily restrict initial consultations for patients who require services in languages other than Japanese. This restriction does not apply to patients who are currently receiving care at the clinic. It also does not apply to new patients who are accompanied by an interpreter.

メールアドレス(必須)
※時間は指定できません。
※ご予約は先着順となります。
※上記カレンダーの空き状況をご確認の上、ご入力ください。
※上記で空きが確認できる場合でもご予約できない場合がございます。その場合はこちらから改めてご連絡差し上げます。
※一番気になっていることや、症状を書いてください。
※また、いつごろからかも記載してください。
※転職・転居・離別など
上記のことで診察を受けたことがありますか?(必須)
上記のことで入院したことがありますか?(必須)
※これまで入院歴をすべて記載してください。
※お名前、フリガナ、間柄、住所、電話番号の全てを入力してください。
※お名前、フリガナ、間柄、住所、電話番号の全てを入力してください。
※中学生以下と不安の強い方、認知症など同 伴者からの情報が必要な方以外の診察室への入室はご遠慮ください
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